读《大国医改》有感

　　断断续续终于把《大国医改》这本书读完了，最大的感受就是对作者朱幼棣先生的敬佩，佩服他对中国医疗卫生体制看得如此透彻，作为一个官员能够如此直白地道出许多医疗内幕实属不易。实际上，作者一直为解决老百姓"看病难，看病贵"的问题而设身处地的着想，并以医改成功为最终目的，这一点着实让人觉得更难能可贵。

　　有人说，中国医疗卫生行业是个大泥潭，政府、医疗机构、药企和患者都深陷其中，每一方都在苦苦挣扎，但无论如何努力仍不能上岸。既然存在挣扎，那就存在每一方为摆脱如今的状态而做出的努力。

　　我国医疗卫生体制改革从上世纪末便启动，到2009年的"二次出发",医改的成败一直为人所津津乐道。然而无论医疗改革成功与否，医改一直在为解决现实中存在的问题而尽最大能力实施相应的政策。但奈何上有政策下有对策，如起源于上世纪末期"允许药品15%加成"的政策，虽然这一制度一直为人所诟病，但在当时国家初建、经济薄弱，财政无法补偿公立医院亏损的大环境下，药品加成政策也算应运而生。它允许医院以药品的利润来补贴医师服务，医院有剩余的钱了，才会有足够的资金购买先进的仪器设备，不断提升医疗水平，提供更高水平的医疗服务质量，在一定程度上助力了医院的发展，提高了医疗机构的服务水平。然而此后药品加成政策却滋生出较为严重的问题，以药养医现象突出，药价虚高，"看病难，看病贵"的痼疾依然存在，民众叫苦不迭。

　　其次拿降低药价来说，政府也做了许多努力不断调整药品价格，如对药品集中招标采购、多次颁发降价令、实行药品销售零差价、全面取消公立医院药品加成等等，但药价虚高的问题真的解决了吗？看病贵的问题解决了吗？我们看到的是，产销廉价的普药、国产药的企业生产愈发困难，药品安全问题层出不穷，高价的进口药依然"高高挂起",医患冲突愈演愈烈……为何政府"重拳"、"组合拳"频出，但药价始终没有被打下来呢？

　　之前，医院有药品采购的自主选择权，医院可以结合自身实际情况，凭靠专业的知识和多年的用药经验来选择药品，药品市场有充分的竞争。后来医药代表出现了，医院的公益性受到质疑，于是政府想出药品集中招标采购的政策，但现实仍然很骨感。我们都希望通过招标可以降低"高高在上"的药价，杜绝医院相关人员在药品采购中的腐败现象。但是政府只是集中招标，而不采购，由医院在省的药品集中招标中标的药品目录中采购。对于药企来说，医院还是要跑的，政府当然也不能放过，因此只有通过招标才有立足之地。

　　药品集中招标采购政策从2000年开始施行，一晃二十年也快过去了，但是好像这个政策并没有真正地给老百姓带来低药价的实惠，反而更像是给药品设了一个"门槛",众多药企的药品要越过这个"门槛",必须在门后进行一场公关，拼个你死我活，不然对于治疗同一症状的药品，为什么选择你而不选择他。并且很多时候进行药品集中招标就是权力的博弈，也是行业内早内公开的秘密，因为既然进入招标那政府或者医院的关系都已经打点了，该找的人该送的礼也送过，来招标也只是走个过场，招标结果早已昭然若揭。其实，政府主导的集中招标更易滋生贪污腐败问题，如药价虚高1300%的芦笋片、虚高2000%的克林霉素磷酸酯注射液、漳州公立医院全体沦陷、葛兰素史克行贿门、2016年平安夜上海、湖南丑闻等等，这个"门槛"也并没有如我们所期望的那样将高价药拒之门外，反而悄无声息地抬高了药价，并衍生出更多的弊病。

　　2018年政府在集中采购的基础上提出带量采购，以国家为单位在4个直辖市和7个省会保证药品质量的前提下进行药品集中采购，约定市场用量。11个试点城市药品集中采购正式中选结果发布，共有25个药品中选，其中通过一致性评价的仿制药有22种，原研药有3种，中选价平均降幅52%,最大降幅超过90%.以高血脂治疗药物阿托伐他汀钙片为例，原来42.8元/盒，现在则是6.6元/盒。行业对这种现象持积极态度，从药价来看，部分药物是真的降低价格了，但对我国医疗体制的顽疾如"看病难，看病贵"的问题是否能够解决？是否还会衍生出其他问题？也只能拭目以待了。

　　我国医疗卫生体制是一整套交互运作、各方配合的商业服务体系，既是医药文化也是生活方式的反应。无论是高价芦笋片还是长生疫苗事件，抑或是医生不合理开具大处方、各种重复检查等，在医药卫生行业中，在利益驱动下，所有的职业道德或者行业标准都可以消失的无影无踪，唯利是图。虚高的药价是受医院、医生以及药企自身利益的直接驱动。从常识上判断，作为消费者的患者是"上帝".可是，在药品甚至医疗服务这个特殊的市场中，医院和医生才是主导，他们掌握医疗的绝大部分信息，如何诊治如何给药全靠他们一张"处方",患者只能被动接受，在诊疗中医院和医生才是"上帝之上".已病不治，甚至讳疾忌医，何能治人？

　　与所有改革一样，医改之路有令人称道亦有遭人非议之处，作为一项系统工程，医改既不能孤立看待，也不能一蹴而就，其得失计较纷杂繁复，并不是一句话总结陈词。出现问题就全盘否定，或是忽略现实空谈理想，都不免有些轻率。整个中国的医疗卫生体制本就是个完整的体系，所谓牵一发而动全身，政府、医院、药企和患者等各方面的利益都要照顾到，如何能面面俱到？唯一能做的或许就是需要不断改革，不断探索，方能找到适合自己的道路。

　　所有的路走起来并非一帆风顺，只要能够坚持下来即会顺利到岸。最后借用网上看到的一句话来做总结"这世上的一切都借希望而完成，农夫不会剥下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种粒；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有孩子；商人也不会去工作，如果他不曾希望因此而有收益。"医改本身就是政府、医疗机构、药企和患者之间的博弈，不断权衡利弊。正因为能看到希望所以才选择有所作为，国家乃至整个社会才会不竭余力地进行各种尝试和改革。就像鲁迅先生说得那句"世界上本没有路，走得多了也就成了路",其实，医改也并没有所谓的成功与否，或许进行的尝试多了，就形成了一套自己的独一无二的医疗体系，只有适合自己的才是最好的吧。

　　文|投资管理三部  周渺渺