读《蒲辅周医学经验集》有感

　　小议蒲老治疗湿温大法

　　马 竹 溪

　　蒲辅周蒲老是名副其实的国医圣手

　　蒲老是我父辈所敬仰的中医大家，家父曾撰文数篇。总结，挖掘蒲老的学术思想和临床经验。（《蒲辅周医学经验集》中就收录了家父的文章）

　　家父的老师沈仲圭先生当年亦是对蒲老非常敬佩，曾数次给家父讲述与蒲老交往的故事（《蒲辅周医学经验集》亦有沈老的文章收录）

　　沈老是清末温病大家王香岩的入室弟子，1955年与蒲老同期奉调入京，专门负责毛泽东，周恩来等老一辈革命家和外国使节的保健工作，沈老在《我是怎样学习中医》一文中写道“解放后，我长期与蒲辅周老中医一起工作，蒲老临床经验丰富，治病颇有把握，我向他学习了不少东西”。

　　其实蒲老的所有著作、文章、医案、医话，我家已经全部集齐，但手捧这部（《蒲辅周医学经验集》还是非常激动。该书之付梓真乃集大成矣（以下简称《经验集》）

　　蒲老审时度势，知常达变，辩证施治1956年8月北京流行性乙型脑炎和1955年石家庄流行性乙型脑炎的案例，至今仍脍炙人口，称颂久远。之所以拿1955年石家庄流行性乙型脑炎的成功经验，用于1956年8月北京流行性乙型脑炎不效，就在于当时北京雨水较多，正值立秋前后，天气湿热，证属湿温，而石家庄当时是久晴无雨，天气酷暑，证属暑瘟。正是遵循“必先岁气，勿伐天和”，“必伏其所主，而先其所因”的原则，加之深厚的温病学功底，在与温病一次又一次较量之中，蒲老出类拔萃，独树一帜，每能见解独特，另辟蹊径。

　　蒲老总结的治疗流行性乙型脑炎治疗八法，选定66方，直接指导临床，弥足珍贵，增强了运用中医药治疗急性传染病和危重症的信心，突出了中医特色，发挥了辩证论治的重要性。

　　一、治湿温首重通阳化湿。

　　叶天士在《温热论》中讲：“通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便”

　　蒲老继承了叶天士治疗温病的思想，又借鉴吴瑭“湿热非辛不通，非苦不降，非淡不渗，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉即退”指出：“辛以通阳，淡以渗湿，苦以彻热”。考湿邪粘腻，其发生发展过程中，弥漫三焦，湿邪又易阻滞气机，湿遏热伏，清阳被郁，无形之热附着于有形之邪。所以分解湿热是关键，使湿与热孤，使湿与热分消。反言之，湿未化则不可早投寒凉，气化则湿自化，气行则湿行，阳气不通，气机闭塞不通，湿邪不祛，则热难清，祛湿是通阳的手段，通阳才是目的。

　　清代名医石芾南所著《医原》中谈治湿温时说：“启上闸，开支河,导湿下行以为出路,湿去气通,布津于外,自然汗解。

　　如《经验集》P181案例：张某（男，1岁半）1964年4月24日，始发热，39~40℃，至5月3日初诊发热未退，蒲老判为湿温，湿热郁闭，肺气不宣，治以宣肺卫，化痰湿

　　连皮茯苓  二钱

　　法半夏      二钱

　　杏仁          一钱半

　　薏苡仁      四钱

　　冬瓜仁      二钱

　　白豆蔻      八分

　　芦根          三钱

　　桑白皮      一钱半

　　麦芽         一钱半

　　竹茹         一钱

　　象贝         一钱

　　枇杷叶     二钱

　　服上药两剂后，周身潮汗出......体温已平，烦躁亦除，精神活跃，面色转红润......秽腻苔已退，郁闭已开。

　　按：患儿确诊为腺病毒肺炎，起病高热，咳嗽气急，用多种西药，体温稍降，便溏腹软，小便黄，脉沉滑，舌质淡，苔黄腻带秽。辩证求因，春末多雨，气候偏湿，感受湿邪，清阳郁闭，卫失疏泄，肺失清肃，痰湿内聚，以致热不得越，所以立法宣通肺卫，通阳利湿，服后上焦得通，胃气因和，遍身汗出，而体温恢复正常。

　　叶天士感叹“通阳最难”。因为此温非为温补，而是温通，但是还必须是温性之药，湿为阴邪，非温不化，但又绝非桂、附之类，犹如抱薪救火，助长热势。所以，辛、苦、温同用，用温药在于宣通，在于助气化。

　　二、通阳切忌伤阴

　　治热固然要用寒性药，但湿不化，早用苦寒之品，又有湿阻，冰遏寒凝，有冰伏之弊。如《经验集》P470朱某案（男，29岁）“曾服大剂辛凉苦寒及犀羚、牛黄至宝之品，高热不退，四肢微厥，神志如蒙，时清时昏，下利稀溏，随失气流出”

　　按：湿温最易伤阳，本例因寒凉太过，中阳被伤，由热中变为寒中之证，兼之湿热格拒。此案，蒲老既“辛开苦降，使热湿顿解”。又照顾到阴阳之虚。“急用回阳固脱之品。而微阳渐复，正气始安。但湿遏热伏，阴液亦伤。故在阳回之后，又宜养阴益胃，以竟全功”。“若徒知回阳而不顾复阴，或徒以寒治热而不顾寒中之弊，就失掉辩证论治的灵活性”

　　再如湿热发?一案，李某（女，12岁）初秋患病，初则体温39~40℃，午后尤甚，神志如蒙，始终不见改善，病程迄阅四旬，日服犀羚、白虎、安宫至宝和各种抗生素之类。

　　蒲老会诊后，“以其脉证属湿温为病，凉遏冰伏，以致外则经络湿郁，内则三焦闭阻。遂以薏苡竹叶散加味，通阳宣痹，期其湿开热透’。

　　前贤云：“湿为粘腻之邪，酝酿成温，不可纯用清凉，若更加苦寒则湿遏热伏，流连难已。前人对湿温的治则指出：纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，要以淡渗通阳为主”。

　　三、通阳落实于三焦

　　《内经》云：“上焦如雾,中焦如沤 ,下焦如渎”，说明水湿与三焦气化功能有着密切关系。所以宣畅三焦，通阳化气是治疗湿热病之根本。治湿不宣畅三焦，非其治也。开上、畅中、渗下，分消走泄，使邪有出路。三焦弥漫之湿得除，气机畅达而阳气自通。《叶香岩外感温热篇》“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”。

　　由于三焦具有主气机升降出入及通行水道两大作用，故对邪留三焦的病机特点，主要需注意气机郁滞及痰湿内阻方面。

　　开上即是辛温芳香温化，开肺气以通阳，吴瑭说：“肺主一身之气，气化则湿亦化”。所以用杏仁、藿香、佩兰、旋复花等味，又配厚朴、枳壳苦辛畅中，茯苓、通草等味，淡渗通利膀胱，如此既不伤阴助热，又可通阳开气，三焦气机宣畅。因为肺为水之上源，上源闭塞，则下流不行，轻扬宣郁，辛开肺气，则可祛湿。

　　同理，辛开苦降，开痞气，畅中阳，祛湿郁，即所谓畅中。“三焦升降之气，由脾鼓动，中焦和则上下顺”脾胃升降有度，湿化热清。

　　再同理，湿在下焦，则主要表现为水液代谢障碍，利小便以通阳，导湿邪去。

　　四、“通阳”在其他科的应用举隅。

　　著名妇科专家柴嵩岩曾治疗一位羊水过多的孕妇，她因羊水过多，胎儿每到5个月时，胎死腹中。凡此情况，竟然五次，异常痛苦。此次怀孕，找到柴嵩岩大师，柴老深思之后，本着通阳化湿和有故无殒亦无殒的的原则，大胆加用桂枝，茯苓皮等味中药，保住了胎儿，孕妇顺利产下一子。而柴老自此总结出茯苓皮能祛胎水，这是历代中医药学所没有记载的。

　　周总理指出“蒲老是有真才实学的医生，要很好总结他的医学经验，这是一笔宝贵财富”。广大中医药工作者应该努力贯彻周总理关于“继承、发扬、推广蒲老学术医疗经验，造福于人民”的指示精神，弘扬蒲氏学验，服务大众。