读《伤寒九十论》有感

　　朱章帅

　　虽在本科时就买了许叔微医学全集，不过一直都找到时间去看，前段时间看叶氏全集其中一部分时，看到叶氏对许氏的评价非一般高，便决定去读许氏的《伤寒九十论》。看完这本《伤寒九十论》，确实有很多收获，对许氏将伤寒运用的如此神妙尤为佩服，真的感觉如获至宝。

　　这本书是以医案讨论的形式为特点，并且全书是用仲景的理法及方为主。

　　下面浅谈一下我读此书的心得。

　　1.许氏善用桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤。许氏将桂枝汤视为表虚证，麻黄汤视为表实证。桂枝汤与麻黄汤的鉴别要点在有汗与否。而大青龙汤与麻黄汤的鉴别在于大青龙有烦躁的特点。这些许氏对孙思邈有所继承，而后面历代注解伤寒论的大家更是总此二家的学术观点。

　　2.论桂枝汤中桂枝为桂枝非肉桂，他认为两药的区别为：桂枝轻薄，治伤寒，为发散之用；而肉桂为浓实，治五脏，取其镇重。

　　3.由耳聋一案足以看出其辨证之水准。耳聋，他医认为是少阳证，然许氏凭两手脉弱而无力，断非为少阳证。并论之"若少阳则渴饮水，心烦，但寐，咽痛，今俱无此证。但多汗惊悸，必汗过多所致也。仲景云未持脉时，另病患咳，而不咳者，两耳聋无所闻也。所以然者因重发汗，虚故如此",后投真武白术附子汤辈数日果真愈。从此案不仅仅看出许氏断证之准，更看出他将伤寒精髓更是学通了，能辨其疾病的发展由来，真乃神也！

　　4.许氏善识阴阳。由"闽人李宗古得疾。口中气热。唇干。屈体卧。足冷。舌上有苔。予诊之。尺寸俱紧。或者谓气热口干。疑其阳胜。蜷足卧。足冷。疑其阴胜。而又阴阳俱紧。是诚可疑也。若不熟读仲景方法。何能治。予曰尺寸俱紧。是寒邪胜也。仲景云阴阳俱紧。法当清。邪中于下焦。又云阴阳俱紧。口中气出。唇干舌燥。蜷卧。足冷。鼻中涕出。舌上苔滑。勿妄治也。到七日以来。其人发热。手足温者。此为欲解。盖以上证候。皆是阴盛阳弱。故仲景云勿妄治者。诚恐后人之疑也。故予以抑阴助阳温剂与之。紧脉渐退。四体和。不汗而自解矣。"此案确实是好案，此案的要点在脉与蜷卧。这与热厥是有区别的，我记得我之前的亲身经历是口干想饮水，烦躁，四肢凉，但脉象却是滑的。哇！果然，历代国手都十分善于辨识阴阳。

　　5.善识生死。由"里有张姓者。病伤寒。医汗之。汗虽出。身热如旧。予诊之曰。得汗。宜身凉脉静喜食。今脉躁。身热。不食。狂言。病名阴阳交。不可治也。素问黄帝问有温病。汗出辄复热。而脉躁。病不为汗衰。狂言不能食。名何疾。岐伯曰病名阴阳交。交者死也。人所以汗出者。皆生于谷。谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者。是邪却而精胜也。精胜则能食而不复热矣。汗者精气。今汗出而复热者。是邪胜也。不能食者精无俾也。其寿可立而倾也。果半日死。"此案看出许氏不仅仅精于伤寒，对内经亦有深究。可惜现在的人对内经都视而远之。

　　6.由手足厥冷案更是看出许氏将伤寒运用的出神入化。"   酒家朱三者。得伤寒。六七日。自颈以下无汗。手足厥冷。心下满。大便秘结。或者见其逆冷。又汗出满闷。以为阴证。予诊其脉沉而紧。曰此证诚可疑。然大便结者为虚结也。安得为阴。脉虽沉紧。为少阴证。然少阴证多矣。是自利未有秘结。予谓此半在表。半在里也。投以小柴胡汤。大便得通而愈。"其后许氏找出原文解释"论曰。伤寒。恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便 .脉细者。此为阳微结。必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结。不得复有外证。悉入在里。此为半在表半在里也。脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解也。难者曰。仲景云病患脉阴阳俱紧。及汗出者。亡阳也。此属少阴。今云阴不得有汗。何也。今头汗出。故知非少阴也。何以头汗出。则知非少阴。予曰。此说正是议议处。谓四肢冷。脉沉紧。腹满。全是少阴。然大便硬。头汗出。不得谓少阴。盖头者三阳所聚。三阳自胸中而还。有头汗出。自是阴虚。故曰汗出为阳微。是阴不得有头汗也。若少阴有头汗。则九死一生。故仲景平脉法云。心者火也。名火阴。其病。头无汗者可治。有汗者死。心为手少阴。肾为足少阴。然相与为病。以意逆志。是谓得之。"关于这条，胡希恕胡老认为其为千古疑案，并认为此处小柴胡是柴胡桂枝干姜汤。看了许氏这则医案加解释，心中震惊不遗，对许氏亦更为佩服。

　　7.强调读伤寒注意表里虚实。他认为"伤寒治法，先要明表里虚实。能明此四字，则仲景三百九十七法，可坐而定也。"这实乃给后代医家所提出的八纲辨证有启发。由此便可知他为啥善用麻黄汤、桂枝汤、白虎汤、大承气汤、小柴胡、大柴胡等系类的经方。真乃不愧为叶氏所推崇的医家。