护理工作核心制度
　　
　　（一）查对制度
　　
　　①医嘱查对制度
　　
　　（1）医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。
　　
　　（2）各项医嘱处理后，应核对并签名。
　　
　　（3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。
　　
　　（4）抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。
　　
　　（5）对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。
　　
　　②发药、注射、输液查对制度
　　
　　（1）发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。
　　
　　三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。
　　
　　八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。
　　
　　一注意：注意用药后的反应。
　　
　　（2）备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。
　　
　　（3）备药后必须经第二人核对，方可执行。
　　
　　（4）医学专用药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。
　　
　　（5）使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
　　
　　（6）发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。
　　
　　（7）输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。
　　
　　③输血查对制度
　　
　　（1）抽交叉配血查对制度
　　
　　1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。
　　
　　2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，由值班医师协助）核对无误后方可执行。
　　
　　3）抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区（科室）、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。
　　
　　4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。
　　
　　（2）取血查对制度 取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。
　　
　　（3）输血过程查对制度
　　
　　1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。
　　
　　2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液，有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
　　
　　3）输血时查对：须由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认受血者后方可输血。
　　
　　4）输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。
　　
　　④无菌物品查对制度
　　
　　（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。
　　
　　（2）使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、 包装是否严密、有无污染。
　　
　　（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
　　
　　（4）科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。
　　
　　⑤手术安全核查制度
　　
　　（1）患者接入手术室前手术室接患者人员与病区当班护士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等，手术患者均应佩戴身份识别标识（腕带），不能将贵重物品（如手机、戒指、项链、耳环）、假牙等带人手术室。
　　
　　（2）患者进入手术室后必须由具有执业资质的手术医师、医学专用医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在医学专用实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。由医学专用医师主持并填写“手术安全核查表”，无医学专用医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、医学专用医师、巡回和／或洗手护士应全部到位，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容及流程如下：
　　
　　1）医学专用实施前：按“手术安全核查表”的内容，三方共同依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、医学专用安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。此次核查由医学专用医师主持，医学专用医师填写“手术安全核查表”，三方签名。
　　
　　2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和医学专用医师报告。此次核查由主刀医师主持，三方签名。
　　
　　3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。此次核查由巡回护士主持，三方签名。
　　
　　（3）术中用药的核查 由手术医师或医学专用医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
　　
　　（4）凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。
　　
　　（5）手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。
　　
　　（二）值班、交接班制度
　　
　　1）值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。
　　
　　2）值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻” （说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）， “十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物人公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。
　　
　　3）勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。
　　
　　4）建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。
　　
　　5） 值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接” （衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。
　　
　　6）交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。对所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
　　
　　7）晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。
　　
　　（三） 分级护理制度
　　
　　护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医瞩。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技术服务。各科室应根据本章内容要求，结合实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。
　　
　　①特级护理
　　
　　（1）病情依据
　　
　　1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
　　
　　2）重症监护患者。
　　
　　3）各种复杂或大手术后患者。
　　
　　4）严重创伤或大面积烧伤患者。
　　
　　⑵护理要点
　　
　　1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。
　　
　　2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
　　
　　3）根据医嘱，准确测量出入量。
　　
　　4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。
　　
　　5）保持患者舒适和功能体位。
　　
　　6）实施床旁交接班。
　　
　　②一级护理
　　
　　（1）病情依据
　　
　　1）病情趋向稳定的重症患者。
　　
　　2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。
　　
　　3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
　　
　　4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
　　
　　（2）护理要点
　　
　　1）至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。
　　
　　2）根据患者病情，监测生命体征。
　　
　　3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
　　
　　4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。
　　
　　5）提供相关健康指导。
　　
　　③二级护理
　　
　　（1）病情依据
　　
　　1）病情稳定，仍需卧床的患者。
　　
　　2）生活部分自理的患者。
　　
　　3）行动不便的老年患者。
　　
　　（2）护理要点
　　
　　1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
　　
　　2）根据患者病情，测量生命体征。
　　
　　3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
　　
　　4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
　　
　　5）提供相关健康指导。
　　
　　④三级护理
　　
　　（1）护理依据
　　
　　1）生活完全自理且病情稳定的患者。
　　
　　2）生活完全自理且处于康复期的患者。
　　
　　（2）护理要点
　　
　　1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
　　
　　2）根据患者病情，测量生命体征。
　　
　　3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
　　
　　（四）执行医嘱制度
　　
　　1）医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。
　　
　　2）按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。
　　
　　3）严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。
　　
　　4）长期医嘱执行时间一般安排如下：
　　
　　Qd 8：00
　　
　　Bid 8：00 16：00
　　
　　Tid 8：00 12：00 16：00
　　
　　Qid 8：00 12：00 16：00 20：00
　　
　　Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00
　　
　　Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00
　　
　　Q8h 8：00 16：00 24：00
　　
　　5）医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时记录并及时与医师联系。
　　
　　6）手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。
　　
　　7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时（6小时内）补开书面医嘱。
　　
　　8）因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。
　　
　　9）无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。
　　
　　（五）抢救制度
　　
　　1）各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。
　　
　　2）抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需进行清理（如更换过期包等），必须保证抢救物品处于完好备用状态。
　　
　　3）护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。
　　
　　4）当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。
　　
　　5）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和抢救规程。
　　
　　6）抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救期间，应有专人守护。
　　
　　7）及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。医师下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱。
　　
　　8）对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。
　　
　　9）及时与患者家属或单位联系。
　　
　　10）抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。
　　
　　（六）护理不良事件处理与报告制度
　　
　　① 护理不良事件定义
　　
　　护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等
　　
　　②处置
　　
　　1）发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害
　　
　　2）发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任
　　
　　3）凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任
　　
　　4）科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表
　　
　　③上报程序
　　
　　1） 一般不良事件 当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内报告护理部。
　　
　　2）严重不良事件 当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。
　　
　　3）护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1～3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。
　　
　　④结果分析
　　
　　不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。
　　
　　⑤处罚及奖励
　　
　　护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。
　　
　　（七） 护理安全制度
　　
　　①患者安全管理
　　
　　1）评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。
　　
　　2）儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。
　　
　　3）患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、
　　
　　4）剪及易破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。
　　
　　5）新生儿科（室）及无陪护病区（部门）要严格执行出入人员的核查与管理。
　　
　　②环境安全管理
　　
　　1）病区（部门）物品同定放置，不影响行走。病区（部门）走道保持地面清洁干燥，拖地时置防滑标志，防滑倒、跌伤。
　　
　　2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。
　　
　　3）提供足够的照明设施。
　　
　　4）洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。
　　
　　③防火安全管理
　　
　　1）病区（部门）内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
　　
　　2）保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。
　　
　　3）保持消防设施完好（如灭火器等）。
　　
　　4）医护人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。
　　
　　④停电安全管理
　　
　　1）有停电的应急措施，病区（部门）备应急灯或其他照明设施。
　　
　　2）有停电的应急预案。
　　
　　⑤用氧安全管理
　　
　　1）防火、防油、防热、防震，标志明显。
　　
　　2）氧气房要上锁，做好交接工作。
　　
　　3）有氧、无氧标志清楚。
　　
　　4）对用氧患者进行注意事项宣教。
　　
　　⑥防盗安全管理
　　
　　1）做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区（部门）。
　　
　　2）晚9时清点、劝导探视人员离开，锁好大门。
　　
　　3）加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。
　　
　　（八） 消毒隔离制度
　　
　　1）加强组织领导，各科室建立医院感染管理小组、设兼职监控员，做好各项监测。
　　
　　2）各病区（部门）人、物流向符合环境卫生学要求，儿科有单独的出入通道。
　　
　　3）严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。
　　
　　4诊疗用物按规定消毒灭菌
　　
　　5）护理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用过的毛巾和抹布及时清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。
　　
　　6）准确配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。
　　
　　7）按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。
　　
　　8）洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手卫生管理要求、做好个人防护，不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。
　　
　　9）保证患者饮食卫生。做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。
　　
　　10）无菌操作时严格遵守无菌技术操作原则。