申请人：__________
   　　名称： __________
   　　住所地： __________ __________
   　　法定代表人（或主要负责人）：__________
   　　姓名： __________ 职务：__________电话： __________
   　　被申请人：__________
   　　名称： __________
   　　住所地： __________ __________
   　　法定代表人（或主要负责人）：__________
   　　姓名： __________ 职务：__________电话：__________
   　　请求事项： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
   　　事实与理由： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
   　　此致
   　　　　　__________ 人民法院
   　　申请人：__________ 名称（加盖公章）
   　　法定代表人（或主要负责人）：__________ （签名或盖章）
   　　__________ 年__________ 月__________ 日
   　　附：有关证据及材料。