委托方

　　居间方

　　合同编号

　　签订地点

　　签订时间 年 月 日

　　合同有效期限 年 月 日

　　居间方受委托方的委托，双方就委托事项协商一致，签订本合同。

　　第一条 委托事项（需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的成立，以及委托事项的具体要求）

　　第二条 居间报酬的计算方法与支付时间和方式

　　第三条 保密内容

　　第四条 违约责任

　　第五条 其他约定事项

　　委托方 居间方

　　单位（人）名称或个人姓名 单位（人）名称或个人姓名

　　地址： 地址：

　　法定代表人或委托代理人： 法定代表人或委托代理人：

　　电话： 电话：

　　电报挂号： 电报挂号：

　　邮政编码： 邮政编码：

　　开户银行： 开户银行：

　　帐号： 帐号：

　　本合同有效期自 年 月 日至

　　年 月 日