保险单位：_________________

　　船舶名称：_________________

　　本公司根据被保险人_________________的要求，由被保险人向本公司缴付约定的保险费，按照沿海内河船舶保险条款和本保险单载明的条件承保下述船舶。被保险人兹确认所填内容属实并对本保险合同条款（包括除外责任部分）及保险条件的内容已经了解，同意从本保单正式签发之日起保险合同成立。

　　制造年份：_________________

　　制造厂家：_________________

　　船舶种类_________________

　　船舶用途_________________

　　总吨位/马力/客位：_________________

　　载重吨：_________________

　　船舶尺寸：（总长）_________________

　　船质结构： _________________

　　（型宽）_________________

　　（型深）_________________

　　船籍港：_________________

　　保险价值：人民币_________________

　　保险金额：人民币_________________

　　航行区域：_________________

　　保险期限：_____个月自_____年_____月_____日零时起至_____年_____月_____日二十四时止

　　基本保费：_________________

　　免赔额：_________________

　　费率：_____%

　　总保险费：人民币_________________

　　保险公司（签章）：___________

　　__________年_______月______日