委托编号：

　　客 户 填 写

　　委托方

　　名 称

　　电 话

　　地 址

　　传 真

　　联系人

　　邮 编

　　检测类别

　　□委托检测 □来样检测 □其它

　　样品数量

　　分析编号

　　样品原号

　　样品性状

　　检测项目

　　检测依据

　　及项目

　　指定检测依据的标准或方法

　　由本院选定合格标准方法

　　同意用本院确定的非标准方法

　　样品处理意见

　　检毕样品处置：□检后取回 □委托本中心自行处理 □其它

　　报告份数

　　（ ）份

　　报告发放

　　□自取 □邮寄 □其它：

　　其它要求

　　本 院 填 写

　　核查样品

　　是否符合检测要求 □符合 □不符合：

　　预计完成日期

　　年 月 日

　　其它声明

　　备 注

　　双方确认

　　客户签名确认本协议内容。

　　委托人签名：

　　年 月 日

　　本院评审意见：能否满足客户要求

　　（ ）满足 （ ）不满足：

　　业务受理员签名：

　　年 月 日