姓名

性别

民族

出生年月

毕业所在院系

专业

入学时间

毕业时间

学历

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原协议书编号

现协议书编号

申 请 补 办 原 因及承担责任

毕业生签名： 年 月 日

院系辅导员担保意见

签名： 年 月 日

院系部门审查意见

学校毕业生就业指导部门审查意见

（盖章） 年 月 日

（盖章） 年 月 日