甲方:_______________
地址:_______________
电话:_______________
乙方:_______________
地址:_______________
电话:_______________
我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨,与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。
一、甲方责任
1.医疗与技术服务;
2.甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”;
3.甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果;
4.我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失;4-5疗程后一般情况可经受骑自行车,走路等活动的考验;6个疗程后患者可,达到临床愈合;1-2年以后x线恢复正常,坏死骨复活。
二.乙方责任
1.及时和如实反映病情;
2.按照甲方要求用药及临床配合;
3.禁止饮用各种酒类及使用激素药物;
4.定时复查,合理营养膳食。
三、现病史:______________________________
四、服药时间:____________________________
五、乙方按我方要求服药,如未达到其治疗效果者退还全部药费(差旅费,检查费除外)
以上未尽事宜双方协商解决,本协议自签字之日生效,一式两份,甲乙双方各持一份。
甲方:_______________
乙方:_______________
_______年____月____日