一、委托事项：发明创造名称：□发明 □实用新型 □外观设计

二、本所工作人员在申请公布或公布前有保密义务。

三、委托人通信地址若有变更，请立即通知代理人，以防失去联系。

四、本协议书自签字并交纳代理费和代收款后生效;本协议自专利授权之日起终止。授权后的各项事务由委托人自理。

委托人：_______________ 受托人：_______________

专利事务所联系人：_____ 代理人：_______________

地址：_________________ 地址：_________________

邮编：_________________ 邮编：_________________

电话：_________________ 电话：_________________

传真：_________________ 传真：_________________

费用

1. 申请代理费：____元 实审代理费：______元 申请代理加急费：______元 其他费用：_______元。

2. 代收款项：实用新型申请费：______元 发明申请费：_______元 外观设计申请费：_______元 实质审查费：_______元 公布费用：_______元

3. 代理费、代收费合计：__________元

4. 交款方式和期限：现金：_________ 元 支票：________元

日期：___________

备注：___________