本协议适用于具有完全民事行为能力、自己有能力负担全部费用，但需要第三方提供保证担保的入住老人。此种情况下，丙方同时为乙方指定的代理人和联系人。

　　甲方（养老服务机构）：

　　法定代表人：

　　地址：

　　电话：

　　邮编：

　　乙方（入住老人）姓名： 性别： 出生年月：

　　身份证号：

　　家庭住址：

　　丙方（保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人）

　　丙方为个人的，填写：

　　姓名： 性别： 身份证号：

　　与乙方关系：

　　住址：

　　工作单位：

　　办公地址： 邮政编码：

　　通讯地址： 邮政编码：

　　办公电话： 家庭电话：

　　手机号：

　　丙方为单位的，填写：

　　单位名称：

　　法定代表人（或负责人）：

　　通讯地址： 邮政编码：

　　联系人： 手机号：

　　办公电话：

　　鉴于：

　　1、甲方 是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；

　　2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方开办的 （养老服务机构名称），接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；

　　3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人，保证期限为本合同生效日至履行期限届满之日起两年，如本合同期限延长，则保证责任期限相应延长；

　　4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。

　　为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》、《北京市老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。

　　第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序

　　1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。

　　2、入住程序：

　　（1）乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件 3 .该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。

　　（2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病、 等）。

　　该体检报告作为本合同附件 4 ，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。

　　（3）自理能力测评

　　甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为 （在以下三种情况中选择一种）：

　　①生活自理的老人 ②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。

　　乙方对上述甲方所作的自理能力测评结果表示认可。

　　（4）填写《入住登记表》（作为本合同附件 5 ）。

　　第二条 服务地点及服务设施

　　1、甲方提供养老服务的地点为：北京市 （明确到养老院的具体门牌号）。

　　2、乙方选择入住的房间类型为 （在以下几种情况中选择一种）：

　　① 单间②双人间③三人间④多人间（四人以上，含四人）

　　3、乙方选择的具体房间为： .

　　乙方基于正当理由要求调整房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变化，由此增加费用负担的，还应由乙方、丙方书面确认是否调整。

　　4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附件 6 房间设施设备表、附件7公共设施设备表。

　　第三条 服务项目及质量标准

　　1、甲方按照民政部和北京市的规范要求，可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服务范围作为本合同附件 8 .

　　2、根据乙方实际情况，三方同意乙方选择的服务项目见本合同附件 9 .

　　3、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变

　　更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。

　　4、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家或北京市的要求，在本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的，按照强制标准执行。本合同另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的，按照合同约定执行。

　　第四条 体检

　　甲方每年组织乙方进行 次体检，并将体检结果告知乙方。体检费用由乙方负担，丙方负连带责任。

　　如果经体检，医生建议乙方做特殊检查的，甲方应及时通知乙方，征得乙方同意后，安排针对乙方的特殊检查，相关费用由乙方承担，丙方承担连带责任。

　　乙方应配合甲方安排的体检。

　　第五条 收费

　　1、 养老服务费用

　　（1）甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准见本合同附件 11 .

　　（2）根据本合同第三条乙方所选择的服务项目，乙方入住养老院的养老服务费标准为每月 元，计每年 元。该费用包括 、 、 、 费（根据服务项目列举每个项目的收费）。

　　（3）如根据第三条第3项乙方接受了其他项目的服务，甲方应根据本条公布的收费标准或根据达成的补充合同收取费用。对此，甲方每月向乙方提供《个人费用明细表》，乙方应签字确认其在甲方接受服务的费用明细，如有异议，可在收到《个人费用明细表》后7日内提出，甲方应作出书面说明。

　　（4）所有相关费用由乙方支付，甲方应向乙方开具收据。

　　（5）上述养老服务费的支付时间为 .

　　2、押金（如甲方不要求，则无需填写）：

　　押金分为入住押金和医疗备用金两部分。

　　（1）乙方应于签约时交纳相当于 个月养老服务费的费用计

　　元作为入住押金，用于支付延付的养老服务费用、违约金、赔偿金等。

　　（2）乙方应于签约之日向甲方支付医疗备用金 元，用于乙方突发急病和意外伤害的救治、交付给医院的押金及支付相关费用。

　　（3）合同期限内押金不足 元，甲方应书面通知乙方，乙方应在接到通知之日起10日内补足。

　　（4）入住押金和医疗备用金不计利息（若计息则注明计息标准），甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前终止时，扣除相关费用后应于合同终止的同时返还乙方。

　　第六条 甲方的权利、义务

　　1、甲方的权利

　　（1）按照本合同约定收取相关费用；

　　（2）按照公示的管理制度对乙方进行管理；

　　（3）在征询乙方的意见后，制订、修改管理制度；

　　（4）为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间；

　　（5）为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取紧急措施。

　　2、甲方的义务

　　（1）按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；

　　（2）按合同约定提供各项服务设施，确保养老服务场所、设施符合行业标准规定和正常运行；

　　（3）按照规定配备符合比例要求的有资质的各类服务人员提供养老服务；

　　（4）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；

　　（5）在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求；

　　（6）当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人；

　　（7）为乙方建立个人档案，将包括乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中，完整保存。除向乙方、丙方和其他有权部门（公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机关因办案、监督、检查需要）提供查阅、允许复制外，不得对外透露；

　　（8）允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便；

　　（9）在乙方无力支付养老服务费用、丙方不能及时承担担保责任时，依法妥善安置乙方；

　　（10）接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。

　　第七条 乙方的权利、义务

　　1、乙方的权利

　　（1）按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务；

　　（2）对甲方的服务有批评建议的权利；

　　（3）对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案；

　　（4）有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，对未经专业培训或具有资质的服务人员配备比例不符合规定要求或提供服务不合格的人员有权要求甲方改正或者更换；

　　（5）在甲方条件许可的情况下有权要求调整房间，甲方应尽量满足；

　　（6）有参加社会活动的自由和权利；

　　（7）在入住期间依法享有人身自由；

　　（8）享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受侵害；

　　（9）有权提前十日通知甲方解除本合同；

　　（10）在突发急病、意外伤害的情况下有权获得及时医疗救助。

　　2、乙方的义务

　　（1）入住前要根据本合同要求的内容如实向甲方反映本人的基本情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等；

　　（2）入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施；

　　（3）与其他入住老人和谐相处；

　　（4）在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗；

　　（5）按照约定的时间和金额支付养老服务费。对偶发性费用如治疗、急救费用等应随时结清。

　　第八条 丙方的权利、义务

　　1、丙方的权利

　　（1）对乙方的身体健康和享受服务的情况等有知情权；

　　（2）有权查阅复制乙方在甲方的档案资料；

　　（3）遇紧急情况，包括但不限于乙方发生走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息；

　　（4）对乙方有探视权；

　　（5）经乙方同意，在乙方的权益受到损害时有权代理乙方向甲方主张权利。

　　2、丙方的义务

　　（1）入住前如实向甲方陈述其所知悉、本合同所要求的乙方的脾气秉性、家庭成员、既往病史等基本情况；

　　（2）应经常与乙方进行沟通，保持联络，满足乙方的精神需求；至少每月探视乙方 次，因故长期不能来探视的，应及时通知甲方；

　　（3）家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方；

　　（4）丙方应及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况或善后事宜；

　　（5）按照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担连带责任。

　　第九条 特别约定

　　1、出现疾病或事故等紧急事件的处理

　　（1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120或999急救车辆；如需到医疗机构急救，甲方应派人陪同。如遇丙方不来医院处理的，甲方无手术签字权，甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任。如果丙方不来医院，甲方应尽早与本合同确定的其他联系人取得联系，通报情况。

　　（2）由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方负担，丙方承担连带责任。

　　2、乙方去世的善后服务及相关费用的承担

　　（1）本合同有效期内，如乙方去世，甲方应及时与丙方取得联系，丙方负责善后处理并承担相关费用。

　　（2）甲方负责办理死亡证明，负责与殡仪馆联系的，丙方应向甲方交纳善后服务费 元。

　　（3）发生本款约定的情况，如甲方自发出书面通知之日起三日内仍无法与丙方取得联系，或者虽然取得联系但丙方在甲方发出书面通知之日起三日内仍不来协同处理相关事宜的，乙方、丙方在此授权甲方本着合理善意、符合公序良俗的原则进行善后处理，包括但不限于遗体火化，骨灰寄存等，发生的一切费用由丙方承担。

　　3、甲方与丙方联系中断

　　（1）因丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他原因致使甲方无法与丙方及时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。如果联系中断的情形持续两个月，甲方与乙方协商后，有权重新确定联系人，但不免除丙方应承担的义务。

　　（2）如果在丙方联系中断的情况下出现丙方应承担保证责任的情形，则甲方有权起诉丙方，丙方应负担由此产生的一切费用，包括但不限于乙方拖欠的养老服务费、违约金、赔偿金、诉讼费用、甲方聘请律师实际支付的律师费及为挽回损失所支付的一切费用。

　　4、特殊情形责任的负担

　　（1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。

　　（2）本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。

　　（3）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。

　　5、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任。

　　第十条 合同的变更和解除

　　1、合同的变更

　　（1）根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务项目方案的建议，并以书面形式通知乙方及丙方，乙方和丙方应对新的方案和收费金额进行确认，如有异议应以书面形式回复。如乙方或丙方收到甲方变更护理方案的书面通知后既不确认又不提出异议，且不调整服务项目将导致甲方无法为乙方提供必要的养老服务，甲方有权根据乙方的健康状况调整服务项目或提出解除合同。若乙方接受甲方调整后的养老服务，乙方和丙方有义务支付调整后的养老服务费用。乙方和丙方拒绝根据调整后的服务项目支付养老服务费用的，甲方有权解除合同并对已提供的服务按照调整后的收费标准收取服务费。

　　（2）当与甲方日常管理、服务直接相关的食品或人工的市场价格上涨时（以国家统计局公布的数据为准，食品价格同比上涨超过 %，居民消费价格指数CPI同比上涨超过 %），甲方有权在该上涨幅度内适当调整收费标准，并将价格调整的通知在调价前30日以书面形式通知乙方及丙方。

　　乙方不同意价格调整的，可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同；乙方虽有异议但要求继续按照原收费标准履行合同的，甲方有权解除合同。这两种情况下解除合同，甲方及乙方、丙方互不承担违 约责任。

　　如果乙方收到通知后15日内不以书面形式提出异议，但拒绝根据调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除合同并按照原收费标准收取已提供服务的费用。

　　2、合同的解除

　　下列情况下，可以解除本合同：

　　（1）甲方提供的服务不符合合同约定，或因甲方或甲方工作人员的过错造成乙方人身、财产损害的，乙方有权提出解除合同。

　　（2）如果乙方无故拖欠各项费用超过两个月，经甲方催告后十日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方搬出所在的养老服务机构。如果乙方在甲方发出解除合同通知后7日内仍不搬出所在的养老服务机构，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。此种情况下解除合同，乙方除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费用外，还应负担由此产生的诉讼费用，包括但不限于诉讼费、甲方聘请律师的实际支出等。丙方承担连带责任。

　　（3）乙方严重违反甲方的规章制度，甲方有权解除本合同。

　　（4）发生不可抗力或甲方破产等情况，致甲方不能履行合同，甲方在通知丙方后应协助乙方转至其他养老院或送回乙方或丙方住所。

　　（5）乙方因疾病住医院治疗，甲方应当主动询问乙方是否与甲方解除合同，此种情况下，乙方可解除本合同，无需承担提前解除合同的违约责任。如果乙方不提出解除本合同而要求保留床位或房间的，应照常向甲方交纳 、 、 等费用。

　　（6）因甲方提出调整养老服务项目和（或）收费的方案，三方无法达成一致的，乙方可以解除合同。

　　（7）乙方不适应居住或管理环境，提前十日可以提出解除合同，无须承担违约责任。甲方应在十日内结清款项，退回押金（如有）。

　　第十一条 违约责任

　　1、因甲方或甲方工作人员过错造成乙方人身或财产损失的，应由甲方承担赔偿责任。

　　2、甲方没有按约定提供服务，应相应降低收费标准；由此造成乙方人身或财产损失的，还应当赔偿乙方实际损失。

　　3、甲方具有资质的服务人员的配备比例不符合规定或提供的服务不合格，经乙方或丙方提出，甲方不及时更换或改进服务达到合格的，乙方或经乙方书面授权后丙方有权解除合同，并要求甲方减少不合格服务部分的收费，由此造成乙方人身或财产损失的，还应承担赔偿责任。

　　4、甲方或其工作人员侵犯乙方隐私权或人格尊严，造成乙方精神损害的，应承担赔偿责任。

　　5、甲方或其工作人员侵害乙方及丙方对甲方提供的养老服务的知情权的，乙方和丙方有权要求甲方改正，并承担乙方和丙方因行使知情权发生的所有费用，造成乙、丙方损失的，还应赔偿损失。

　　6、乙方不按约定时间交纳费用，除应尽快补足所拖欠的费用外，还应承担逾期付款的违约责任，具体为：每逾期一日承担应付款额万分之 的违约金。

　　7、乙方违反甲方制定的各项规章制度，包括但不限于违反禁止房内吸烟的规定、不服从甲方管理、扰乱他人正常生活、打架斗殴、故意伤害他人身体或其他违法、犯罪行为等造成自身伤害的，由乙方自行承担全部后果；由此造成甲方或第三人（包括但不限于其他入院老人或亲属、甲方职工、来访人员等）人身或财产损失的，由乙方承担相应法律责任，丙方对此承担连带责任。

　　8、非因不可抗力因素和乙方过错或者不符合本合同约定的解除合同的条件，甲方提前解除合同的，应向乙方支付违约金，违约金的具体标准为： .

　　第十二条 免责条款

　　因不可抗力导致甲方无法履行本合同，甲方应在发生不可抗力事件后及时通知乙丙方，本合同自动解除，各方不承担解除合同的责任。甲方、丙方应积极协调，根据乙方的意愿选择按下列方式妥善安置乙方：协助将乙方转至其他养老机构或送回乙方或丙方住所。

　　第十三条 合同期限

　　经协商，确定本合同期限为 年（月），从 年 月 日起至 年 月 日止。

　　第十四条 合同期满的处理

　　1、合同期满前30天，乙方可申请续订合同。

　　2、如果乙方在合同期满前不提出续订合同的申请，乙方应于合同到期日办理出院手续，搬离甲方，并结清所有费用。

　　3、合同期满后乙方既不提出续订合同又不搬出甲方，则本合同变更为无固定期限的合同；甲乙丙三方仍按原本合同约定内容履行。

　　若乙方或者丙方拒不按照原合同履行，甲方有权书面通知乙方、丙方解除合同，要求丙方将乙方从甲方接出。如果丙方在甲方发出解除合同通知后7日内仍不接出乙方，则按照本合同第十条规定的合同的解除程序（2）办理。

　　第十五条 通知

　　在本合同中所标明的甲方、乙方和丙方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式应及时通知其他各方当事人。

　　因一方变更通讯地址未及时通知其他各方，导致未被通知的一方发出的文件无法送达，则视为文件已经送达。

　　一方发往另一方通讯地址的挂号信、特快专递、电报等，如果因地址不详或查无此人或收件人拒收等原因被退回，仍视为该文件已经送达。

　　乙方入住甲方期间，有关本合同的履行事宜甲方应直接将书面通知交付乙方才视为通知或送达了乙方。

　　第十六条 纠纷的解决方式及管辖

　　因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，由甲方所在地人民法院管辖。

　　第十七条 合同附件

　　1、 加盖甲方公章的甲方合法注册登记文件复印件

　　2、 乙方、丙方（个人）身份证及户口本复印件，丙方是单位的提交加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件

　　3、 乙方及丙方签字的对乙方《健康状况陈述书》及《入住登记表》

　　4、 二级甲等以上医院出具的《体检报告》（体检时间在一个月以内）。

　　5、 《入住登记表》

　　6、 房间设施设备表

　　7、 公共设施设备表

　　8、 甲方服务范围表

　　（甲方应根据《养老服务机构服务质量规范》，填写具体服务项目，如个人生活照料服务包括：协助洗脸、刷牙、理发等等。）

　　9、 乙方选择的服务项目

　　10、 《养老服务机构服务质量规范》

　　11、 甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准

　　12、 《北京市×××养老院入住须知》及甲方制定的规章制度作为本合同附件。

　　13、 甲乙丙三方签字盖章的《补充协议》。

　　第十八条 未尽事宜

　　本合同如有未尽事宜，各方应另行协商签订补充协议，该补充协议将作为本合同附件。

　　第十九条 生效

　　本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。

　　甲方：（公章）

　　法定代表人（签字）：

　　日期：

　　乙方（签字、盖章或者按手印）：

　　日期：

　　丙方：我已认真阅读本合同所有条款及附件，自愿在乙方无力支付相关费用时承担连带责任。

　　（签字或者盖章）：

　　日期：