委托人：姓名、性别、年龄、工作单位、职务、住址、电话、邮政编码(如果是法人或其他组织的，写名称即可)

住所地：

法定代表人：

职务：

代理人：

专利事务所：

地址：

法定代表人：

职务：

现委托__________专利事务所__________专利代理为委托人_____________的专利代理人。

代理人____________、___________的代理权限：___________________________________________

委托人：签名(公民用)

委托人：单位名称(法人用)

法定代表人：签名

年 月 日