甲方：_________　　
　　乙方：_________
　　一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。
　　二、甲方保证在收到乙方汇款（或汇款票据）后的24小时内，将药品以快件方式寄出，并于_________日内电话落实乙方是否受到药品。
　　三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。
　　四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任（乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外）。
　　五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。
　　六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单（有条件的应提供dna检测单）。
　　七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。
　　八、乙方所购药品为：壹号（_________）、贰号（_________）、_________；汇款_________元（大写）。
　　九、甲方药品价格均含邮费。
　　
　　甲方（盖章）：_________　　　　　　　　乙方（盖章）：_________　　
　　负责人（签字）：_________　　　　　　　负责人（签字）：_________　　
　　银行帐号：_________　　　　　　　　　　银行帐号：_________　　
　　地址：_________　　　　　　　　　　　　地址：_________　　
　　邮编：_________　　　　　　　　　　　　邮编：_________　　
　　电话：_________　　　　　　　　　　　　电话：_________　　
　　传真：_________　　　　　　　　　　　　传真：_________　　
　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日
　　说明　　
　　1．乙方要按照接诊医生指定的药品，在本合同第八条序号内划ο注明；　　
　　2．收费采取预付款方式，乙方按照甲方指定帐户将款汇出后，应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。　　
　　3．药品价格：_________。